Практический подход к неонатальной желтухе
Керниктерус и неврологические осложнения, причиной которых становится тяжелая неонатальная гипербилирубинемия, можно предотвратить. Структурированный и практический подход к обнаружению и уходу за детьми больными желтухой может облегчить предотвращение, таки образом уменьшая уровень частоты заболевания и смертности. Первичное предотвращение включает обеспечение адекватного кормления, для детей, находящихся на грудном вскармливании, то есть 8-12 кормлений в сутки. Вторичное предотвращение достигается бдительным наблюдением за неонатальной желтухой, определяя младенцев с риском тяжелой гипербилирубинемии,
и обеспечением своевременных последующих амбулаторных действий в течении 24-72 часов после выписки из роддома. Общий уровень сывороточного билирубина или чрескожного билирубина должен регулярно отслеживаться у всех новорожденных, и результаты измерений фиксироваться в номограмме согласно возраста младенцев в часах. Результат – низкая, средняя или высокая зона риска, в сочетании с индивидуальными факторами риска младенца, может указать на период времени, в течении которого должно вестись наблюдение после выписки. Другая номограмма, состоящая из возраста ребенка в часах, факторов риска и общего уровня билирубина может указать на то, когда нужно начинать фототерапию. Если младенцу показана фототерапия, или если уровень билирубина стремительно растет – это указывает на необходимость в дальнейшем обследовании.
Хотя желтуха бывает у большинства новорожденных и обычно проходит в легкой форме, в обязательном порядке необходимо следить за новорожденными, чтобы определить тех, у кого присутствует риск развития, вызванной билирубином неврологической дисфункции. Причиной острой билирубиновой энцифалопатии становится токсический эффект, оказываемый несвязанным билирубином на центральную нервную систему. Симптомами являются летаргическое состояние, крик на повышенных тонах и недостаточный прием молока младенцами, болеющими желтухой. Если не лечить острую билирубиновую энцифалопатию, она может быстро прогрессировать и проявиться в опистотонусе (тоническое сокращение мышц спины и шеи с запрокидыванием головы и вытягиванием конечностей) и пароксизме (острый приступ болезни). Керниктерус – это хроническое, перманентное клиническое осложнение билирубиновой токсичности. Оно характеризуется атетоидным мозговым параличем, параличем взора, потерей слуха и умственным расстройством. И это все можно предотвратить. Подход к предупреждению этого состояния со временем был изменен.
Метаболизм билирубина
Билирубин образуется в результате катаболизма (расщепления) гемоглобина. По сравнению с детьми постарше и взрослыми, у новорожденных высокий уровень катаболизма гемоглобина и выработки билирубина, из-за повышенного гематокрита и количества красных кровяных телец в соотношении с массой тела и более короткого срока существования красных кровяных клеток (70-90 дней). Хотя у новорожденных повышенная выработка билирубина, коньюгация и выведение билирубина могут происходить медленно. Незрелость печеночной глюкоронозилтрансферазы и недостаточное потребление молока могут стать причиной замедленного выведения билирубина.
В ретикулоэндотелиальной системе гемм (небелковая часть гемоглобина) распадается на желчный зеленый пигмент и моноксид углерода. Желчный зеленый пигмент превращается в билирубин с помощью восстанавливающего фермента. На этой первоначальной стадии билирубин является липоидным, растворимым и несвязанным. Несвязанный билирубин соединяется с альбумином. Если альбумин -связанные соединения насыщенные или, если несвязанный билирубин вытеснен из связанных соединений медикаментами (например, сульфизоксазолом, стрептомицином), свободный билирубин может пересечь гематоэнцефалический барьер. Свободный, несвязанный билирубин является токсичным для центральной нервной системы.
Когда несвязанный билирубин достигает печени, под действием фермента глюкороназилтрансфераза он образует гклюкуронид билирубина (связанный или прямой), являющийся водорастворимым и легковыводимым печенью и через желчные пути. В кишечнике какое-то количество билирубина может снова принять несвязанную форму, вступая в реакцию с ферментом глюкуронидаза, и обратно всосаться кишечником. Грудное молоко повышает обратное всасывание билирубина через энтерогепатическую абсорбцию.
Первичное предотвращение: предотвращая желтушку
Терапевты должны способствовать и поддерживать грудное вскармливание, советуя от восьми до двенадцати кормлений в день в течении первых нескольких дней жизни. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, доношенные малыши должны потреблять 150 ккал в расчете на килограмм веса в день, что соответствует приблизительно 1-2 унциям каждые два-три часа в первую неделю жизни. Регулярная подкормка водой или водой с D-глюкозой не рекомендуется для малышей, находящихся на грудном вскармливании, так как это не предотвратит гипербилирубинемию, а также не снизит общий уровень сывороточного билирубина.
Вторичное предотвращение: оценивая младенцев в зоне риска
Ключевым аспектом во вторичном предотвращении является бдительность со стороны лечащей бригады. Все госпитализированные новорожденные должны регулярно наблюдаться медсестрами и терапевтами на предмет выявления желтушки каждые восемь-двенадцать часов, включая время измерения показателей жизнедеятельности. Измерение и интерпретация уровня билирубина может помочь определить расписание последующего амбулаторных исследований. Хотя обычно желтушку у новорожденных можно отследить по цвету кожи, так как изначально она видна на лице с каудальной прогрессией, визуальная оценка уровня билирубина крайне неточна и ненадежна. Измерение чрескожного билирубина, являющегося атравматичным, эквивалентно измерению общего уровня сывороточного билирубина.
Истолковывая уровни билирубина
Уровни билирубина должны истолковываться, основываясь на возрасте младенца в часах. Если чрескожный или общий сывороточный уровень билирубина попадает в зону низкого риска, врач может сделать заключение о том, что у ребенка, скорее всего, невысокий риск развития тяжелой гипербилирубинемии. Если уровень билирубина попадает в зону высокого риска, это значит, что риск развития тяжелой гипербилирубинемии высок, и, таким образом, требуется более бдительное и пристальное наблюдение за младенцем. Эти зоны могут помочь предписать необходимость и временные рамки последующего измерения билирубина, а также определение периода наблюдения после выписки из стационара.
Определение необходимости вмешательства, основанное на количестве дней отроду – неточное и может стать причиной серьезных ошибок. Например, у одного малыша общий уровень сывороточного билирубина 10мг/длитр (171ммоль/л) на 25-том часу жизни, что соответствует высокому риску. У другого малыша тот же уровень билирубина на 47-ом часу жизни, что соответствует средне-низкому риску. Хотя обоим малышам по одному дню, у первого ребенка риск тяжелой гипербилирубинемии больше, чем у второго малыша, и ему нужно повторить анализ через 6-12 часов, в то время как билирубин у второго ребенка можно повторно безопасно измерить через 48 часов.
Оценка риска при выписке из больницы
В дополнение к использованию временной монограммы, врач должен знать факторы риска, которые наиболее часто ассоциируются с развитием тяжелой гипербилирубинемии (к главным рискам относятся: чрескожный и общий уровень сывороточного билирубина, соответствующий высокой зоне риска перед выпиской, возникновение желтухи в течении первых суток после рождения, несовместимость группы крови и положительная проба Кумбса, нехватка глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, рождение на 35-ой-36-ой неделе беременности, цефалогематома; что касается менее значимых рисков, то к ним относятся: чрескожный и общий уровень сывороточного билирубина, соответствующий зоне высокого и среднего риска перед выпиской, рождение на 37-38 неделе беременности, желтуха, появившаяся до выписки из роддома, макросомия, наличие диабета у матери, мать старше 25-ти лет). У ребенка, родившегося раньше, чем на 38-й неделе беременности и находящегося только на грудном вскармливании, более высокий риск развития тяжелой гипербилирубинемии, чем у ребенка с искусственным питанием, который родился на 40-й неделе беременности. Комбинация осведомленности о факторах риска, скрининг чрезкожного и общего уровня сывороточного билирубина перед выпиской из роддома, нанесенный на номограмму, и клиническая оценка могут указать врачу на время выписки и оценку последующих действий.
Осмотр новорожденных должен быть произведен в течении 24-72 часов после выписки из больницы для оценки состояния на предмет желтухи и общего самочувствия. Особое внимание стоит уделить детям, которые пробыли в роддоме меньше положенного времени и у которых уровень билирубина перед выпиской был в средне-высокой и высокой зонах риска. Например, у ребенка, которого кормят грудью, родившегося на 36 неделе беременности, с уровнем билирубина низко-среднего риска перед выпиской, есть два основных фактора риска возникновения тяжелой гипербилирубинемии. Таких малышей должны осмотреть участковые педиатры в течении суток после выписки из роддома. Для сравнения, ребенок с таким же уровнем билирубина, как и предыдущий, находящийся на грудном вскармливании и родившийся на 39-й неделе беременности, не имеет факторов риска, и может быть осмотрен через 48 часов после выписки.
Амбулаторная оценка должна включать отслеживание по весу, приему молока, опорожнению. Чрескожный или общий уровень сывороточного билирубина нужно измерять в медицинских учреждениях, если желтуха прогрессирует или, если клиническая оценка на предмет тяжести формы неясна.
Оценка повышенного уровня билирубина
Существует различная диагностика неонатальной гипербилирубинемии. Определение момента, при котором необходимо вмешательство, основано на процентили в соответствии с возрастом малыша в часах, независимо от причины возникновения желтухи.
Здоровый доношенный (то есть, родившийся на 36 неделе беременности) малыш с незначительно повышенным уровнем билирубина не требует никаких лабораторных исследований помимо измерения общего уровня сывороточного билирубина. Младенец, у которого после осмотра были найдены объяснения уровню желтухи (например, большая гематома) не требуют дальнейшего обследования, хотя такому малышу может потребоваться постоянное наблюдение. Другие лабораторные исследования должны приниматься во внимание, если ребенку необходима фототерапия или если общий уровень сывороточного билирубина стремительно растет. Групповая несовместимость крови и недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа являются самыми распространенными причинами гемолитической анемии. При наявности этих факторов, фототерапия и обменное переливание крови могут рассматриваться при более низком общем уровне сывороточного билирубина, так как эти факторы могут стать причиной тяжелой гипербилирубинемии. Общий анализ крови необходимо сделать для того, чтобы оценить его на предмет анемии, возникающей в результате гемолиза.
Определение группы крови и антиглобулиновый тест (проба Кумбса) необходимо сделать всем младенцам, которые принимают сеансы фототерапии или чей уровень билирубина стремительно растет. У детей с изоиммунным гемолизом (групповая несовместимость крови), проба Кумбса будет позитивной, так как красные кровяные тельца малыша покрыты материнскими антителами. Эти тельца будут гемолизироваться, подвергая ребенка риску тяжелой гипербилирубинемии. Хотя у большинства тестов плохая чувствительность и специфичность по отношению к гемолизу, вполне возможно измерить уровень катаболизма гемма и выработку билирубина, измерив уровень парциального давления монооксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (скорректированного фоновым уровнем), так как монооксид углерода является побочным продуктом катаболизма гемма. Повышенный уровень парциального давления монооксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выхода может указать врачу на подозрение в длящемся гемолизе и на то, чтобы быть готовыми к стремительному росту уровня билирубина.
Скрининг на предмет выявления нехватки глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа должен рассматриваться для детей, у которых тяжелая форма желтухи.
Уровень прямого билирубина нужно получить у детей, выглядящими больными желтухой или у больных желтухой через три недели после рождения. Уровни более двадцати процентов общего уровня сывороточного билирубина считаются повышенными. Из-за того, что повышенный уровень прямого билирубина может быть ранним признаком инфекции мочевыводящих путей, посев нужно получить для общего анализа мочи. Оценка общего сепсиса рассматривается у детей, выглядящих больными. Повышенный уровень прямого билирубина также может быть признаком холестаза, особенно у трехнедельных младенцев больных желтухой. Скрининг на гипотериоз и галактоземию, а также оценка на предмет холестаза показана, если у младенца затяжная желтуха по неизвестной причине.
Ссылка на первоисточник